건강보험 거짓청구 단속이 재개됩니다.
가짜 환자·가짜 진료 집중 점검합니다.
적발 시 최대 5배 과징금 부과됩니다.
목차
건강보험 거짓청구에 대한 정부의 대대적인 단속이 다시 시작됩니다. 코로나19 이후 중단됐던 건강보험 기획조사가 올해 하반기 재개되면서 가짜 환자, 가짜 진료, 입원일수 부풀리기 등 각종 부당청구 행위에 대한 집중 점검이 예고됐습니다.
보건복지부는 국민이 납부하는 건강보험료의 재정 누수를 막고 정상적인 의료 청구 문화를 정착시키기 위해 거짓청구 기획조사를 본격 추진한다고 밝혔습니다.
건강보험 거짓청구 단속 왜 다시 시작되나?
건강보험 거짓청구는 실제 진료를 하지 않았음에도 진료를 한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 청구하는 행위를 말합니다.
정부는 코로나19로 인해 2024년과 2025년 건강보험 기획조사를 중단했지만, 건강보험 재정 누수가 지속적으로 발생하면서 올해부터 조사를 재개하기로 결정했습니다.
특히 거짓청구는 일반 부당청구보다 고의성이 높고 재정 손실 규모도 큰 것으로 나타났습니다.
실제로 건강보험 재정 누수액 가운데 건강보험 거짓청구가 차지하는 비중은 약 30% 수준이며 연평균 약 96억 원 규모로 집계됐습니다.
어떤 유형이 집중 단속 대상일까?
이번 건강보험 거짓청구 기획조사에서는 적발 가능성이 높은 주요 유형을 중심으로 집중 점검이 이뤄집니다.
| 주요 적발 유형 | 내용 |
|---|---|
| 입원일수 부풀리기 | 실제보다 입원 기간을 늘려 청구 |
| 내원일수 조작 | 방문 횟수를 허위로 신고 |
| 비급여 이중청구 | 비급여 진료 후 건강보험 추가 청구 |
| 허위 검사 청구 | 실시하지 않은 검사 비용 청구 |
| 의료행위 건수 부풀리기 | 실제보다 많은 진료 기록 |
| 허위 인력 신고 | 근무하지 않는 의료인 등록 |
| 무자격자 진료 | 자격 없는 인력의 진료·조제 |
정부는 이러한 유형을 집중 분석해 조사 대상 기관을 선정할 예정입니다.
AI·빅데이터 활용해 조사한다
건강보험 거짓청구 조사는 단순 신고에만 의존하지 않습니다.
건강보험심사평가원이 운영하는 부당청구감지시스템을 활용해 이상 징후를 사전에 분석합니다.
이 시스템은 무려 198개 판단 기준을 적용해 전국 의료기관의 청구 패턴을 분석합니다.
일반 의료기관과 다른 비정상적인 청구 패턴이 발견되면 위험 기관으로 분류돼 조사 대상에 포함될 수 있습니다.
정부는 이러한 빅데이터 분석을 통해 적발 가능성을 높이고 조사 효율성도 강화한다는 방침입니다.
적발되면 어떤 처벌을 받나?
건강보험 거짓청구가 확인되면 단순 환수에 그치지 않습니다.
정부는 강력한 행정처분과 법적 제재를 예고했습니다.
| 처분 내용 | 제재 수준 |
| 부당이득금 환수 | 전액 환수 |
| 업무정지 | 최대 1년 |
| 과징금 | 부당금액 최대 5배 |
| 형사 고발 | 관련 법령에 따라 진행 |
| 기관명 공개 | 일정 기준 이상 위반 시 |
| 의료인 자격정지 | 최대 1년 |
예를 들어 부당청구 금액이 20억 원일 경우 환수금 20억 원에 과징금 최대 100억 원이 추가돼 총 120억 원이 부과될 수 있습니다.
기관명 공개까지 가능
건강보험 거짓청구 적발 기관은 사회적 제재도 받게 됩니다.
거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 경우 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 기관명과 위반 사실이 공개될 수 있습니다.
의료기관 입장에서는 금전적 손실뿐 아니라 신뢰도 하락이라는 큰 부담을 안게 되는 셈입니다.
또한 진료기록부 허위 작성 등이 확인되면 해당 의료인에 대해 별도의 자격정지 처분도 가능해집니다.
언제부터 본격 시행될까?
보건복지부는 6월 준비 기간을 거쳐 이르면 8월부터 건강보험 거짓청구 기획조사를 시작할 예정입니다.
조사 대상과 세부 기준은 현지조사 선정심의위원회 심의를 거쳐 확정되며 사전 공개될 계획입니다.
정부는 이번 조사를 통해 건강보험 재정 건전성을 확보하고 의료 현장의 부당청구 관행을 근절한다는 목표를 세우고 있습니다.
마치며
건강보험 거짓청구에 대한 정부의 강도 높은 단속이 예고됐습니다. 가짜 환자와 가짜 진료, 허위 검사 청구 등 다양한 부당청구 행위가 집중 조사 대상이 되며 적발 시 환수와 과징금, 업무정지, 기관명 공개까지 가능해집니다.
국민 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하기 위한 조치인 만큼 하반기 의료계의 관심이 집중되고 있습니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 건강보험 거짓청구란 무엇인가요?
A1. 실제 진료를 하지 않았음에도 진료를 한 것처럼 꾸며 건강보험 진료비를 청구하는 행위를 말합니다.
Q2. 언제부터 단속이 시작되나요?
A2. 6월 준비 기간을 거쳐 이르면 2026년 8월부터 본격 시행될 예정입니다.
Q3. 어떤 유형이 주요 조사 대상인가요?
A3. 가짜 환자, 입원일수 부풀리기, 비급여 이중청구, 허위 검사 청구 등이 포함됩니다.
Q4. 적발되면 어떤 처벌을 받나요?
A4. 환수 조치, 업무정지, 과징금, 형사 고발, 기관명 공개 등이 가능합니다.
Q5. 의료인도 처벌받을 수 있나요?
A5. 진료기록 허위 작성 등 의료법 위반이 확인되면 최대 1년 자격정지 처분을 받을 수 있습니다.